Intakeformulier PDS

Neemt u rustig de tijd om dit formulier in te vullen.

Intakeformulier wordt tijdens intake samen met therapeut besproken en in- of aangevuld.
Om een zo duidelijk mogelijk beeld te krijgen van de huidige darmklachten, vraag ik je
onderstaande vragen zo goed mogelijk te beantwoorden vlak voor het eerste consult.
De ingevulde vragenlijst zal vertrouwelijk behandeld worden en zal door mij worden gebruikt om de ervaringen van de therapie te evalueren.

Burgerlijkestaat:AlleenstaandGehuwdSamenwonendLATWeduwe / weduwnaarGescheiden

Gezinssamenstelling jeugd:

Medisch:

Medicijngebruik:

Klachten PDS algemeen

Klachten PDS specifiek (sommige vragen komen ook terug in de schaalvragen)

Stoelgang

Gevolgen van de klachten (kruis aan waar je last van hebt)

Cognitieve gevolgen:

AandachtConcentratieLeerproblemen

Emotionele gevolgen:

AngstSpanningBoosheidIrritatieFrustratieVerdrietSomberheidHopeloosheid

Gedragsmatige gevolgen:

Terugtrekken uit sociale situatiesLichaamssignalen negerenAfzetten tegen lichaamTerugtrekken uit lichaamVerzetten tegen klachten en dom doorgaan

Fysieke gevolgen:

Toegenomen spierspanningOntregelde ademhalingConditieverliesAutonome arousal (alertheid)Verstoord dagritmeSlaapproblemenVermoeidheidToe- of afname eetlustGewichtstoename of afnameLibidovermindering

Sociale gevolgen:

Reactie van partner (ouders) op klachtenVerlies van werken andere sociale functiesVerlies van inkomenverlies van sociale contactenConflicten met partner, kinderen, familie, artsen, hulpverleners of instanties

Voeding en dieet:

Tot slot:

In mijn praktijk zijn er algemene voorwaarden van kracht deze kunt u hier bekijken en of downloaden. Verwerkersovereenkomst persoonsgegevens deze kunt u hier bekijken en of downloaden.
Ik heb de algemene voorwaarden en het Verwerkersovereenkomst persoonsgegevens gelezen en ga er mee akkoord.
Hierbij verklaar ik dat dit formulier naar waarheid heb ingevuld.